La hanche
OSTÉOLOGIE
LA RÉGION COXO-FÉMORALE
Les structures osseuses accessibles à la palpation sont :
L’os coxal
TA Il est possible de percevoir les changements de courbure de cette structure, qui sont triples :
• une courbure antérieure concave en dedans;
• une autre, postérieure, concave en dehors;
• une courbure convexe vers le haut, dont le sommet est à peu près à égale distance des deux extrémités.
Sont également perceptibles ses variations d’épaisseur, laquelle est plus importante aux deux extrémités de la structure, et surtout au niveau du sommet de la courbure antérieure – c’est-à-dire au niveau du tubercule iliaque (fig. 5).
Pour percevoir ces deux aspects de la crête iliaque, il suffit de la parcourir d’avant en arrière et d’arrière en avant à l’aide d’une prise pulpaire bidigitale, ou bien en la saisissant entre pouce et index. La crête elle-même doit être parcourue mais aussi sa lèvre latérale et sa lèvre médiale.
• INSERTIONS
Dans sa partie antérieure, elle donne insertion aux muscles oblique externe, oblique interne et transverse de l’abdomen, ainsi qu’au tenseur du fascia lata.
Dans sa partie postérieure s’insèrent les muscles latissimus dorsi (grand dorsal), carré des lombes et sacro-lombal ou ilio-costal.
TA Placé au sommet de la courbure antérieure, il fait saillie vers la fosse iliaque latérale. Parcourir la crête iliaque d’avant en arrière entre pouce et index pour percevoir cet épaississement du bord supérieur de l’os.
Remarque: Sur la figure, la prise pulpaire est placée en regard de la structure recherchée. Elle est à son contact par l’intermédiaire de l’index.
TA Elle est facile d’accès ; il suffit de repérer la partie la plus antérieure de la crête iliaque: c’est à cet endroit précis qu’elle se situe. Saisir ensuite cette structure entre pouce et index pour bien la matérialiser.
• INSERTIONS
Sur la face latérale de cette structure s’insèrent le muscle tenseur du fascia lata et le muscle sartorius.
TA Elle est partiellement accessible au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure (EIAS).
TA C’est une densité perçue sous les doigts à quatre travers de doigt environ de l’EIAS, à l’extrémité inférieure de la grande échancrure innominée. Elle est plus ou moins accessible selon la morphologie du sujet. Demander au sujet une antéversion du bassin pour faciliter la perception de cette structure.
• INSERTION
Le muscle droit fémoral (le tendon direct).
CLINIQUE
Si cette structure vous « apparaît » exagérément saillante sous les doigts, il faut penser à une possible calcification du muscle droit fémoral (l’imagerie médicale confirmera).
La crête pectinéale limite en haut la branche supérieure du pubis.
TA L’approche la plus simple est de repérer préalablement l’épine du pubis, et de se diriger obliquement en dehors, en direction de l’EIAS.
Remarque: Attention au cordon spermatique pour les hommes et au ligament rond pour les femmes lorsque l’on procède à cette recherche.
• INSERTIONS
Sur la crête pectinéale s’insère le plan superficiel du muscle pectiné et sur la surface pectinéale s’insère le plan profond de ce même muscle ainsi que le ligament pubo-fémoral.
TA Le praticien positionne ses doigts, placés en « crochet », sur les branches craniales de chacun des corps du pubis, situées de part et d’autre de la symphyse pubienne.
TA Le praticien se place à la tête du sujet et positionne ses pouces sur les branches craniales de chacun des corps du pubis.
Rappel: c’est une amphiarthrose; les surfaces articulaires pubiennes sont réunies par un fibrocartilage constitué d’un ensemble de fibres en périphérie et d’une partie centrale gélatineuse.
TA La symphyse pubienne est perçue sous les doigts comme une dépression entre les deux os pubiens, correspondant au disque interpubien.
• INSERTIONS
Les bords supérieurs et inférieurs de la symphyse sont renforcés par deux ligaments (supérieurs et inférieurs). En avant, un ligament antérieur, très épais, est renforcé par les aponévroses d’insertion des muscles grand droit, oblique externe et pyramidal de l’abdomen ainsi que par les tendons d’insertion du long adducteur et du gracile. En arrière la symphyse est renforcée par le ligament postérieur.
TA Les mains placées à plat au niveau du grand trochanter, les pouces se dirigent horizontalement vers l’intérieur, à la recherche à travers la région pubienne – mont du pubis chez la femme – d’une proéminence osseuse en forme d’épine : c’est le tubercule pubien. Il se situe à la partie la plus médiale de la branche horizontale du pubis, tout près de la symphyse pubienne et plus exactement à la jonction de la crête pectinéale et de la crête obturatrice.
• INSERTIONS
Sur ce tubercule s’insère le ligament inguinal et en dedans de lui les différents faisceaux des muscles abdominaux ainsi qu’une partie du muscle long adducteur.
TA Le foramen obturé est limité en haut par la branche craniale du pubis, médialement et en avant par le corps du pubis (partie antérieure de la branche ischio-pubienne) ; en arrière par la tubérosité ischiatique et en bas par la branche ischio-pubienne.
À l’aide de son pouce le praticien vient se positionner sur la partie antérieure de la branche ischio-pubienne.
Remarque: Les deux corps du pubis s’unissent entre eux par la symphyse pubienne.
• INSERTIONS
Sur la partie la plus antérieure s’insère le muscle long adducteur, en arrière de lui le muscle court adducteur, et près du bord inférieur le muscle gracile.
TA Cette structure correspond globalement à la fossette plus ou moins visible chez tout individu ; elle se situe en regard de l’articulation sacro-iliaque.
On peut également la mettre en évidence en repérant la partie la plus postérieure de la crête iliaque et en la suivant jusqu’à sa jonction avec le bord postérieur de l’os coxal. Ce dernier se caractérise par une légère dépression qui n’est autre que la petite échancrure inominée.
TA Située entre l’épine iliaque postéro-supérieure et l’épine iliaque postéro-inférieure, à deux travers de doigt environ de cette dernière, elle se recherche entre ces deux structures. Les mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin aident à la localiser.
L’épine iliaque postéro-inférieure
TA Elle répond à l’extrémité postérieure de la surface auriculaire. Une prise pulpaire bidigitale, placée à deux travers de doigt environ de l’épine iliaque postéro-supérieure, permet de la repérer. Elle sera mieux perçue si l’on demande au sujet d’effectuer une alternance de mouvements d’antéversion et de rétroversion du bassin.
TA Il suffit de suivre le bord latéral du sacrum jusqu’à sa jonction avec l’os iliaque. C’est au niveau de cette jonction que nous percevrons l’épine iliaque postéro-inférieure.
Remarque: Juste au-dessus de cette structure se situe la petite échancrure innominée.
TA Le sujet est en décubitus latéral, la hanche est fléchie. Repérer préalablement la tubérosité ischiatique et la petite incisure ischiatique qui lui fait suite vers le haut, à l’aide d’une prise pulpaire bidigitale. Ceci étant fait, plaquer la prise contre la tubérosité ischiatique et la faire glisser dans la petite incisure ischiatique sans qu’elle se déplace sur la peau (ce qui revient à faire glisser la peau sur les tissus sous-jacents). L’épine ischiatique se situe à l’extrémité proximale de cette échancrure.
Remarque: Le muscle grand glutéal doit être relâché. C’est au niveau de cette structure que se réfléchit le muscle obturateur interne.
• INSERTIONS
Le jumeau supérieur, sur la face externe de l’épine ischiatique.
Le ligament sacro-épineux sur l’apex de l’épine ischiatique.
La petite incisure ischiatique
TA La tubérosité ischiatique doit être préalablement repérée à l’aide d’une prise pulpaire bidigitale (voir fig. 22).
La dépression que l’on perçoit au-dessus d’elle, en direction du sacrum, est la petite incisure ischiatique. C’est à son niveau que se réfléchit le muscle obturateur interne.
Le muscle grand glutéal doit être relâché. Il est quelquefois préférable de placer la hanche beaucoup moins fléchie que sur la figure ci-dessus: cela permet une meilleure pénétration de la prise à travers la masse du muscle grand glutéal qui est, de ce fait, moins tendu.
Remarque: Cette structure est située entre l’épine ischiatique et la tubérosité ischiatique.
Fig. 19 L’épine ischiatique et la petite incisure ischiatique en procubitus: autre technique d’approche
TA Après avoir repéré la partie la plus distale de la grande incisure ischiatique – comme indiqué à la fig. 21 – et en gardant la même prise, il suffit, sans perdre le contact avec la région et sans faire glisser ses doigts sur la peau, d’effectuer des mouvements de va-et-vient de haut en bas et de bas en haut pour percevoir une densité sous les doigts qui n’est autre que l’épine ischiatique. La petite incisure ischiatique est dans la continuité de la grande incisure ischiatique et de l’épine ischiatique. Il est également possible de l’aborder depuis la tubérosité ischiatique en se plaçant juste au-dessus du pôle supérieur de cette dernière structure.
Remarque: Sur la figure ci-contre, la technique d’approche est réalisée à l’aide d’une seule main.
TA Repérer préalablement l’épine iliaque postéro-inférieure à l’aide d’une prise pulpaire bidigitale. Prendre appui sur la fosse iliaque glutéale. La prise « plonge » en direction de la grande incisure ischiatique et du bord latéral du sacrum.
Remarque: Large et profonde, cette dernière structure est comprise entre l’épine iliaque postéro-inférieure et l’épine ischiatique. Elle se recherche à travers la masse musculaire du muscle grand glutéal.
Il ne faut pas perdre de vue que sa concavité est postérieure et que, à travers elle, passe le muscle piriforme et le nerf ischiatique. L’investigation se fera en conséquence.
TA Les doigts des deux mains du praticien, posés bien à plat dans la région fessière relâchée, cherchent à percevoir un bord tranchant rectiligne.
Remarque: Sur la figure ci-contre, la technique d’approche est réalisée à l’aide d’une seule main.
TA Ovalaire, à grosse extrémité postéro-supérieure, son extrémité inférieure, étroite, prolonge le bord inférieur de l’os coxal. Une mise en flexion de la hanche permet de la dégager du muscle grand glutéal. Il est aussi possible de la palper en décubitus ventral, au milieu du repère cutané que constitue le pli glutéal.
Remarque: C’est sur les tubérosités ischiatiques que nous nous asseyons le plus souvent.
• INSERTIONS
Le muscle jumeau inférieur s’insère sur le pôle supérieur de la tubérosité ischiatique – juste au-dessus et en dehors de l’insertion du ligament sacro-tubéral.
Muscles ischio-jambiers (semi-membraneux, semi-tendineux, biceps fémoral).
Le ligament sacro-tubéral s’insère au bord médial de la tubérosité ischiatique.
TA Le praticien place son pouce au niveau du repère cutané que constitue le pli glutéal, pour être au contact de la tubérosité ischiatique où s’insèrent les muscles ischio-jambiers.
La bursite ischiatique: une palpation-pression sur cette structure réveillera une douleur exquise.
La tendinopathie des ischio-jambiers: la palpation-pression appliquée sur ces tendons réveillera une douleur et le testing de ces mêmes muscles peut être déficitaire et douloureux. L’étirement de ces muscles sera également douloureux.
La désinsertion des ischio-jambiers: elle est rarissime. La palpation retrouve une encoche sous les doigts en regard des tendons désinsérés et le testing de la flexion de genou sera fortement déficitaire.
TA Repérer la tubérosité ischiatique (fig. 22) et la partie la plus antérieure et médiale de la branche descendante du pubis.
Le fémur
TA Mobiliser la hanche en rotation médiale de manière à repousser la tête fémorale vers l’arrière. Elle est accessible à travers la masse musculaire du muscle grand glutéal entre le grand trochanter et la face latérale de l’os coxal.
Pour avoir une meilleure perception de la tête sous les doigts, procéder à plusieurs mouvements de mobilisation en rotation de hanche.
Remarque: La tête fémorale est creusée en son centre (un peu au-dessous et en arrière) d’une dépression: la fovea capitis. Cette fossette est rugueuse et perforée de très nombreux trous vasculaires.
• INSERTION
C’est dans cette fossette que s’insère le ligament de la tête fémorale.
TA Le sujet est placé en décubitus latéral. Le thérapeute est derrière lui et stabilise avec sa hanche le bassin examiné (dans le plan antéro-postérieur).
La main proximale se place à la partie antéro-latérale de la hanche et place une prise pulpaire polydigitale à la partie antérieure de cette dernière.
À l’aide d’une prise en berceau, la main distale se plaque à la partie antéro-médiale de la cuisse concernée et amène lentement le membre inférieur en extension (le thérapeute bloque le bassin du sujet à l’aide de sa hanche).
La main proximale perçoit progressivement sous les doigts une densité qui n’est autre que la tête fémorale qui se projette en avant.
Remarque: Au cours de cette mobilisation, il sera possible de percevoir le pouls de l’artère fémorale, elle-même projetée en avant par la protrusion de la tête fémorale.
TA En décubitus latéral, le grand trochanter fait naturellement saillie à la partie latérale de la hanche.
TA En décubitus dorsal, le membre inférieur en légère abduction, le grand trochanter est directement accessible dans la dépression cutanée créée par l’abduction de la hanche. Cette position permet également un relâchement optimal de la musculature environnante, ce qui rend beaucoup plus facile l’accès aux différentes parties du grand trochanter: le bord supérieur, le bord inférieur, le bord antérieur, le bord postérieur, la face latérale et la face médiale.
• INSERTIONS
Bord antérieur (ou face antérieure): le petit glutéal.
Bord postérieur: carré fémoral.
Face latérale: le moyen glutéal.
Le bord inférieur limite en bas la face latérale, et est encore appelé crête du vaste latéral car ce muscle s’insère à son niveau.
Concernant les bords supérieur, antérieur, postérieur, latéral et inférieur, si la palpation de l’un d’eux est douloureuse, il faut penser à une tendinopathie ou à une ténobursite du muscle s’insérant sur la structure concernée. De plus le testing du muscle en cause sera douloureux et/ou déficitaire. Il ne doit y avoir ni limitation ni douleur dans les mouvements passifs de l’articulation coxo-fémorale.
Le muscle s’insérant sur cette structure est le piriforme.
Le muscle s’insérant sur cette structure est le petit glutéal.
Le muscle s’insérant sur cette structure est le moyen glutéal.
Le muscle s’insérant sur cette structure est le vaste latéral.
Le muscle s’insérant sur cette structure est le carré fémoral.
Fig. 36 Le petit trochanter, premier temps: mise en évidence du « hiatus » entre les muscles long adducteur (1) et gracile (2)
TA On voit apparaître sur la figure ci-contre en position postéro-médiale le muscle gracile (2) et le muscle long adducteur (1).
Le sujet est en décubitus dorsal; la hanche et le genou sont fléchis. Il faut résister à l’adduction horizontale. Cette technique a pour objectif de faire saillir les deux structures musculaires recherchées.
C’est entre ces 2 structures que l’on recherche le contact direct avec le petit trochanter.
TA La prise en berceau avec la partie dorsale de la main qui se plaque à la face médiale de la jambe permet d’antérioriser le petit trochanter à l’aide d’une rotation latérale de hanche. Le pouce de l’autre main se glisse dans la profondeur des structures molles entre les muscles long adducteur et gracile à la recherche d’une densité relativement sensible.
MYOLOGIE
LA RÉGION INGUINO-FÉMORALE LATÉRALE
De forme triangulaire, à sommet supérieur, cette région est délimitée par :
• le sommet (proximal) constitué par l’épine iliaque antéro-supérieure,
• la limite latérale constituée par le muscle tenseur du fascia lata,
• la limite médiale constituée par le muscle sartorius,
• le « plancher » de cet espace triangulaire, constitué par le muscle droit fémoral, dont l’extrémité proximale s’insinue entre les deux muscles précédemment cités.
Remarque: Les muscles délimitant cette région appartiennent topographiquement à la région de la cuisse.
• ACTIONS DES MUSCLES DE LA RÉGION INGUINO-FÉMORALE LATÉRALE
• INNERVATIONS
TA La résistance placée à la face antéro-médiale de la cuisse fléchie (non visible sur la photo) s’oppose à la flexion de la cuisse et fait saillir deux masses musculaires à la partie proximale de la cuisse. La plus latérale est celle du muscle tenseur du fascia lata. Cette masse musculaire est située entre l’épine iliaque antérosupérieure et le grand trochanter.
• INSERTIONS
À ce niveau (proximal) le muscle s’insère sur la face latérale de l’EIAS et sur l’extrémité antérieure de la lèvre latérale de la crête iliaque.
TA La démarche est identique à celle utilisée pour le muscle tenseur du fascia lata. Ce muscle correspond à la masse la plus médiale des deux masses musculaires faisant saillie à la partie proximale de la cuisse, suite à la résistance placée à la face antéro-médiale de la cuisse pour s’opposer à une flexion de la cuisse sur le bassin. L’épine iliaque antéro-supérieure est la structure osseuse de référence puisque le muscle recherché s’y insère.
Remarque: Le muscle sartorius constitue la limite médiale de la région inguinofémorale latérale. Il est aussi la limite latérale de la région inguino-fémorale médiale ou trigone fémoral.
• INSERTIONS
À ce niveau (proximal), le muscle s’insère sur l’EIAS.
TA C’est dans la dépression comprise entre le muscle tenseur du fascia lata latéralement, et le muscle sartorius, médialement, que l’on pourra rechercher la partie la plus proximale du muscle droit fémoral.
Même relâchée, l’extrémité proximale de ce muscle se perçoit très bien sous les doigts. On peut toutefois demander une succession de « contracter-relâcher » pour mieux percevoir les fibres musculaires concernées (l’action musculaire supplémentaire demandée est l’extension de genou) en dehors de la flexion de hanche déjà sollicitée.
À ce niveau (proximal), le muscle s’insère sur l’EIAI (tendon direct) et dans la fosse supra-acétabulaire (tendon réfléchi).
LA RÉGION INGUINO-FÉMORALE MÉDIALE OU TRIGONE FÉMORAL
5. Sommet du triangle de Scarpa, point de jonction entre le muscle sartorius et le muscle long adducteur
De forme triangulaire, à sommet inférieur, cette région appelée trigone fémoral est délimitée par :
• la base (proximale), constituée par l’arcade crurale, structure tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien,
• la limite latérale, constituée par le muscle sartorius,
• la limite médiale, constituée par le muscle long adducteur,
• le sommet (distal), constitué par la jonction entre le muscle sartorius et le muscle long adducteur,
• le « plancher », constitué médialement par le muscle pectiné et latéralement par le muscle ilio-psoas. L’ensemble de cette masse musculaire constitue une gouttière concave en avant où chemine le paquet vasculo-nerveux destiné au membre inférieur.
Remarque: Les muscles sartorius, long adducteur et pectiné appartiennent à la région de la cuisse.
• ACTIONS DES MUSCLES DE LA RÉGION INGUINO-FÉMORALE MÉDIALE
• Actions du muscle sartorius :
• Actions du muscle ilio-psoas :
• Actions des muscles adducteurs (pectiné et long adducteur)
• INNERVATIONS
• Sartorius: nerf fémoral (L1, L2, L3)
• Psoas: plexus lombaire (L1, L2, L3)
• Iliaque: nerf fémoral (L2, L3, L4)
• Pectiné: nerf fémoral + nerf obturateur (L2, L3, L4)
• Long adducteur: nerf fémoral + nerf obturateur (L2, L3, L4)
• Gracile: nerf obturateur (L2, L3, L4)
TA La hanche et le genou étant fléchis, le membre inférieur à examiner est amené en abduction à l’aide d’une prise en berceau. Demander au sujet une adduction et résister à ce mouvement afin de faire saillir le muscle long adducteur, dont le relief apparaît à la partie supéro-médiale de la cuisse.
• INSERTIONS
Voir fig. 31 (région La cuisse).
Face à un testing diminué et douloureux, il faut penser à une atteinte traumatique musculaire. Le testing des différents muscles adducteurs est global. C’est la palpation spécifique et douloureuse de chacun de ces muscles qui localisera le muscle atteint.
TA La résistance du praticien se fait à l’aide de son avant-bras droit. Il se saisit du corps musculaire du long adducteur à l’aide de ses deux mains.
TA Il se recherche en dehors du muscle long adducteur dans la dépression qui lui fait suite.
Il constitue la partie médiale du « plancher » du triangle de Scarpa. Sur la figure ci-contre, le muscle sartorius apparaît entre l’index et le majeur de la main gauche du thérapeute (main qui résiste à la flexion et à l’adduction de hanche). L’autre main désigne la structure recherchée.
• INSERTIONS
Voir fig. 30 (région La cuisse).
TA La main du thérapeute est située dans une dépression qui correspond au muscle recherché, située entre le muscle long adducteur et le muscle sartorius.
TA La prise doit être placée en dedans du trajet proximal du muscle sartorius près de son insertion sur l’épine iliaque antéro-supérieure. Le muscle ilio-psoas est accessible à ce niveau parce qu’il se réfléchit sur la surface ilio-pectinéale, recouvrant, au-delà de cette réflexion, la face antérieure de l’articulation coxo-fémorale. Il est bordé médialement par le muscle pectiné. La mise en tension musculaire, par opposition à la flexion de hanche à l’aide de la main distale, permet de percevoir sous les doigts la contraction des fibres musculaires à leur passage au niveau de l’éminence iliopectinée.
Remarque: Cette région est sensible; il faut donc l’aborder avec précaution.
• INSERTIONS
Les muscles iliaque et psoas se terminent sur le petit trochanter par l’intermédiaire d’un tendon commun, ou bien par deux tendons – qui dans ce cas seront séparés par une insertion bourse séreuse.
Fig. 49 Le muscle ilio-psoas dans sa partie proximale, premier temps : recherche des points de repère
TA Une résistance placée sur le front du sujet fait saillir la sangle abdominale et donc le bord latéral du muscle droit de l’abdomen. Le pouce se place sur le nombril, le majeur sur l’épine iliaque antéro-supérieure. L’index se positionne au milieu de cette ligne, au bord latéral du muscle droit de l’abdomen.
TA Le point spécifique au bord latéral du muscle droit de l’abdomen, précédemment repéré (fig. ci-dessus), est le point optimal pour aborder le muscle ilio-psoas.
Ce repérage effectué, la tête du sujet doit reposer sur un coussin pour relâcher la sangle abdominale. Le thérapeute peut changer de position et venir se placer à hauteur de la hanche du sujet pour poursuivre son investigation. Il est indispensable de « pénétrer » la sangle abdominale avec précaution et par étapes de manière à surmonter les réactions de défense de la paroi qui ne manqueront pas de se produire.
Une mise en tension musculaire, par l’intermédiaire d’une flexion active de hanche, renforce la perception que l’on a de la masse musculaire recherchée.
Remarque : La prise figurée ci-contre désigne le « point d’entrée » dans la sangle abdominale et non la technique de palpation.
LA RÉGION GLUTÉALE
1. Limite supérieure : crête iliaque
2. Limite inférieure : pli glutéal
3. Limite médiale : crête iliaque et coccyx qui lui fait suite
4. Limite latérale : c’est une ligne fictive verticale qui descend depuis l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu’au grand trochanter rejoignant ainsi la partie la plus latérale du pli glutéal ou son prolongement.
Remarque : Cette ligne fictive est remarquable dans la mesure où elle se superpose plus ou moins avec le bord postérieur du muscle tenseur du fascia lata
Plan superficiel
Le plan superficiel de la région glutéale est représenté par un seul muscle : le muscle grand glutéal.
• INNERVATION
TA Le geste technique présenté ici a pour objectif de visualiser le muscle grand glutéal.
La crête iliaque, le grand trochanter, la tubérosité ischiatique, sont les points de repère osseux essentiels qui encadrent la région glutéale. Le pli glutéal, qui a un trajet pratiquement horizontal, correspond approximativement au bord inférieur de ce muscle, lequel a une direction oblique en bas et médialement.
Il est demandé au sujet de décoller la partie antérieure de la cuisse du plan de la table, tout en gardant le genou fléchi et sans qu’il y ait de compensation au niveau de la région lombaire.
La résistance placée à la partie postéro-inférieure de la cuisse permet d’éviter de solliciter une articulation intermédiaire (dans le cas présent, le genou), de faire saillir la masse musculaire et d’apprécier la qualité de la contraction par comparaison avec le muscle contro-latéral.
Remarque : Le genou placé en position fléchie permet, en « raccourcissant » les muscles ischio-jambiers, de privilégier l’activité spécifique du muscle grand glutéal, dans cette action particulière qu’est ici l’extension de hanche.
Plan moyen
Le plan moyen de la région glutéale est représenté par un seul muscle : le muscle moyen glutéal.
• ACTIONS DU MUSCLE MOYEN GLUTÉAL
• Lorsque le point fixe est au niveau du bassin :
• Lorsque le point fixe est au niveau du fémur : stabilisateur du bassin dans le plan frontal.
TA Les points de repère osseux essentiels sont la partie antérieure de la crête iliaque et le bord supérieur du grand trochanter.
Demander au sujet d’effectuer une abduction contre résistance avec un membre inférieur positionné en légère extension de hanche ; le corps musculaire se tend entre les doigts.
En maintenant la position d’abduction et de flexion de hanche, demander au sujet d’effectuer des rotations médiales de hanche successives à un rythme rapide. Ne pas oublier que le muscle tenseur du fascia lata est situé plus bas et plus en avant que le muscle moyen glutéal.
Remarque : La main qui résiste se positionne à la partie inférieure et latérale de la cuisse, au-dessus du genou (pour éviter de solliciter une articulation intermédiaire ; dans le cas présent, le genou). Le corps musculaire visible sur la figure ci-contre (1) est celui du muscle moyen glutéal. Le corps musculaire de ce muscle est situé en arrière et en haut par rapport au muscle tenseur du fascia lata.
Plan profond
Le plan profond de la région glutéale comprend :
Remarque : Le muscle petit glutéal est recouvert par le corps musculaire du muscle moyen glutéal.
L’approche des autres muscles du plan profond n’est possible qu’à travers le muscle grand glutéal.
• ACTIONS
• Actions du muscle petit glutéal :
Remarque : Les pelvi-trochantériens sont rotateurs latéraux lorsque la hanche est en extension. Ils sont abducteurs horizontaux lorsque la hanche est en flexion.
• INNERVATIONS
• Petit glutéal : nerf glutéal supérieur (L4, L5, S1)
• Jumeau inférieur et carré fémoral : nerf du jumeau inférieur + nerf du carré fémoral (L4, L5, S1)
• Obturateur externe : nerf obturateur (L3, L4, L5)
• Piriforme : nerf du piriforme (L5, S1, S2)
• Obturateur interne et jumeau supérieur: nerf de l’obturateur interne et du jumeau supérieur (L5, S1, S2)
TA La main proximale (celle qui palpe) se place entre le bord supérieur du grand trochanter et la partie la plus antérieure de la crête iliaque.
Placée ainsi, la main encadre, entre le pouce et les autres doigts, le muscle tenseur du fascia lata. La main distale empaume la partie médiale du genou et à l’aide d’une prise en berceau, le thérapeute soutient l’ensemble du segment fémoral.
À partir de cette position de départ (hanche et genou fléchis à 90°), il est demandé au sujet une rotation médiale de hanche. Concrètement, cela signifie que le segment jambier du sujet va se porter vers le « haut ». Une masse musculaire indifférenciée se mobilise sous les doigts : elle correspond au muscle tenseur du fascia lata. Les muscles petit glutéal et moyen glutéal sont en arrière et au-dessus de ce corps musculaire.
Remarque : L’accès direct de ce muscle n’est pas possible car il est recouvert par les fibres antérieures du muscle moyen glutéal, fibres qui ont la même action que le muscle petit glutéal.
• INSERTIONS
Ce muscle s’insère sur la fosse iliaque externe, en avant et en bas de la ligne courbe semi-circulaire antérieure.
TA Le sujet est en décubitus contralatéral, hanche et genou fléchis. L’une des mains du thérapeute placée à la partie distale de la face latérale du segment jambier (pour s’opposer à la rotation médiale de la hanche). L’autre main capte la contraction du petit glutéal à travers la masse musculaire du moyen glutéal.
• INSERTIONS
Proximalement ce muscle s’insère sur la face antérieure des deuxième et troisième vertèbres sacrales.
Distalement il adhère au muscle jumeau supérieur et s’attache sur le bord supérieur du grand trochanter.
TA Le muscle piriforme est palpé dans la région glutéale. Pour bien situer la direction de ce muscle placé en profondeur sous la masse glutéale, il faut avoir présent à l’esprit les deux repères osseux suivants : le bord supérieur du grand trochanter et le bord latéral du sacrum. Le muscle piriforme est tendu entre ces deux structures.
Le sujet est placé en procubitus. Palper transversalement le piriforme, juste en dehors du bord latéral du sacrum, la main du praticien étant positionnée vers le bord supérieur du grand trochanter.
TA Une prise pulpaire bidigitale au niveau de la petite incisure ischiatique permet d’être au contact du muscle obturateur interne. C’est au niveau de cette structure osseuse que le muscle se réfléchit.
• INSERTIONS
Ce muscle s’insère sur l’os iliaque sur la face médiale de la membrane obturatrice, sur la face médiale de la branche ischio-pubienne – au-dessous de l’insertion de la membrane obturatrice –, et sur la face médiale de l’os iliaque comprise entre le foramen obturé et la ligne arquée. Il se termine avec les deux jumeaux en avant et au-dessus de la fosse trochantérique (ou digitale) où s’insère le muscle obturateur externe.
TA Les deux mains du praticien se plaquent à l’aide d’une prise puissante au niveau de la petite incisure ischiatique. À partir de ce point de repère, la prise du praticien peut se déplacer en direction du grand trochanter pour être au contact des muscles concernés (les muscles jumeaux accompagnent le muscle obturateur interne jusqu’à son insertion fémorale).
• INSERTIONS
Le muscle jumeau supérieur s’insère sur la face latérale de l’épine ischiatique.
Le muscle jumeau inférieur s’insère sur le pôle supérieur de la tubérosité ischiatique.
Ces deux muscles se terminent sur le tendon du muscle obturateur interne et s’insèrent avec lui sur la face médiale du grand trochanter.
TA Sur la figure ci-contre, la prise du praticien s’est déplacée dans la région glutéale à la recherche de la contraction des muscles concernés. La mise en tension de ces muscles est assurée par une résistance placée à la face latérale du genou: l’action demandée au sujet est une abduction horizontale en flexion de hanche.
Remarque: ces trois muscles sont placés caudalement (au-dessous) par rapport au muscle piriforme.
TA C’est un muscle dont l’investigation directe n’est pas possible car il est placé sous le muscle grand glutéal.
Les points de repère osseux essentiels sont la tubérosité ischiatique médialement et le grand trochanter latéralement.
Le point de repère musculaire essentiel est le bord inférieur du muscle grand glutéal.
Le sujet étant placé en décubitus latéral, hanche légèrement fléchie, résister à la rotation latérale et à l’abduction de hanche en appliquant une résistance à la face latérale du genou. Le corps musculaire du muscle recherché se tend sous les doigts à travers la masse musculaire du muscle grand glutéal, qui doit être parfaitement relâché; près de sa limite inférieure et entre les repères osseux remarquables précédemment décrits.
• INSERTIONS
Le muscle carré fémoral s’insère, en dedans, sur la face externe de la tubérosité ischiatique, et se termine, en dehors, sur la face postérieure du grand trochanter en dehors de la crête intertrochantérique.
• INNERVATION
TA La hanche et le genou sont fléchis à 90°. Le pouce de la main qui palpe se place entre les muscles long adducteur et gracile. Le membre supérieur droit du thérapeute s’oppose à la rotation latérale de hanche qui est demandée au sujet sous forme de « contracter-relâcher ». Cette action musculaire met en tension le muscle concerné qui est alors perçu sous le pouce. L’autre main participe à une prise de soutien.
• INSERTIONS
Le muscle obturateur externe s’insère sur l’os coxal sur la face latérale du pourtour osseux du foramen obturé et de la membrane obturatrice, et sur le bord supérieur de la branche ischio-pubienne.
Il se termine par un tendon dans la fossette trochantérique (ou digitale) de la face médiale du grand trochanter.
NERFS ET VAISSEAUX
LA RÉGION INGUINALE MÉDIALE
TA Placer une prise bidigitale le long de l’artère en la comprimant légèrement, au milieu d’une ligne fictive tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et le tubercule pubien. Les pulsations de l’artère sont mieux perçues si la hanche est en position neutre, voire en légère extension.
Remarque : Au voisinage de l’artère (côté médial), on perçoit superficiellement de petits corps plus ou moins arrondis sous les doigts : ce sont les ganglions lymphatiques inguinaux superficiels.
TA Ce nerf est un nerf mixte qui provient des racines L2, L3 et L4. Comme pour la recherche du pouls fémoral (fig. ci-dessus), il faut dans un premier temps placer une prise pulpaire bidigitale au milieu d’une ligne fictive tendue entre l’épine iliaque antérosupérieure et le tubercule pubien.
Étirement du nerf : sujet en procubitus, amener progressivement et passivement une extension de cuisse sur le bassin (le genou étant fléchi), l’autre main du praticien étant placée sur le sacrum pour stabiliser le bassin.
Remarque : Le membre inférieur du sujet peut être placé en position neutre par rapport à la flexion-extension de hanche – c’est-à-dire posé sur la table, et non en flexion de hanche et de genou comme sur la figure ci-contre.
Le dermatome de ce nerf intéresse la face antéro-médiale de la cuisse et du genou ainsi que la partie médiale de la jambe et le bord médial du pied (hallux excepté).
Le myotome intéresse les muscles ilio-psoas, sartorius, pectiné et quadriceps.
Un trouble de la sensibilité sur le dermatome et/ou un testing déficitaire d’un ou plusieurs muscles du myotome traduira une atteinte de ce nerf. Un réflexe patellaire diminué confirmera cette atteinte.
Étiologie : par exemple le cyclisme (position prolongée en flexion du tronc) ou la prothèse de hanche.
TA Dans un deuxième temps, il suffit de déplacer la prise d’un travers de doigt latéralement, en direction du muscle sartorius pour se placer sur la structure recherchée. Il faut l’aborder prudemment à l’aide d’une prise pulpaire « en griffe », comme sur la figure et avec la précaution qui s’impose pour ce type de structure. Le nerf est perçu sous les doigts comme un cordon cylindrique plein.
TA Ce nerf est un nerf sensitif qui provient des racines L2 et L3. Il sort ensuite de la cavité abdominale en passant au-dessous du ligament inguinal et en dedans du muscle sartorius. Il croise ensuite ce muscle vers le dehors au niveau de la grande échancrure innominée (espace compris entre les deux épines iliaques antérieures : EIAS et EIAI). Pour la palpation, il faut mettre le muscle sartorius (1) en tension en résistant à la flexion de hanche du sujet et faire rouler sous les doigts le nerf (2) qui croise la face antérieure de ce muscle et se distribue ensuite à la région fessière à la face postérieure de la cuisse et à la face antéro-latérale de la cuisse jusqu’au genou.
Atteinte du nerf cutané latéral de la cuisse
Dermatome : le territoire de ce nerf intéresse la face antéro-latérale de la cuisse, de l’EIAS jusqu’à la partie supéro-latérale de la patella.
L’anamnèse recherchera des troubles de la sensibilité (hypo ou hypersensibilité, fourmillements, etc.), vêtements difficiles à supporter voire une irradiation atypique (cuisse, fesse, scrotum ou grande lèvre).
Rechercher l’étirement du nerf, sujet en décubitus controlatéral : amener le membre inférieur concerné en extension et en adduction postérieure (praticien placé derrière le sujet).
La palpation cherchera à réveiller les troubles paresthésiques en exerçant une pression au-dessous et en dedans de l’EIAS.
LA RÉGION GLUTÉALE
Le nerf ischiatique est un nerf mixte qui provient des racines L4, L5, S1 et S2. Il quitte le bassin par la grande incisure ischiatique, et passe entre le bord inférieur du muscle piriforme et le bord supérieur du ligament sacro-épineux.
« Plaqué » contre l’épine ischiatique, il est en rapport en arrière avec le nerf glutéal inférieur.
Les 4 zones où ce nerf est vulnérable (et où il faudra rechercher une palpation-pression douloureuse) sont :
• le passage dans l’échancrure ischiatique ;
• lorsqu’il passe au-dessous du piriforme ;
• lorsqu’il passe près de la tubérosité ischiatique ;
• au-dessous de la fesse, entre le grand glutéal et le chef long du biceps fémoral.
TA Dans cette position, hanche fléchie, la tubérosité ischiatique est normalement dégagée du muscle grand glutéal. Une prise pulpaire bidigitale (majeur – annulaire) doit s’y positionner.
TA Tout en maintenant la prise précédente, le pouce se place sur le grand trochanter.
TA Imaginer une ligne fictive tendue entre les deux structures osseuses, repérées.
Placer l’index approximativement au milieu : c’est là que se situe le nerf ischiatique.
TA À ce niveau, le nerf a un diamètre d’environ un travers de doigt. Il doit être abordé transversalement et avec précaution à l’aide d’une prise pulpaire bidigitale.
Remarque : Le nerf n’est accessible que si la morphologie du sujet le permet et à travers un muscle grand glutéal parfaitement relâché. Dans ce cas, c’est un cordon cylindrique plein qui est perçu sous les doigts.
Dermatome : partie postérieure de la cuisse. Investiguer cette région à l’aide d’une palpation-pression pour réveiller d’éventuels troubles paresthésiques.
Myotome : les muscles semi-tendineux, semi-membraneux, le faisceau vertical (ou postérieur) du grand adducteur, le biceps fémoral.
Un testing déficitaire de l’un ou de la totalité de ces muscles devient « parlant ». Ne pas oublier de procéder à un étirement du nerf : effectuer une flexion passive de la hanche. Une extension du genou (sujet en décubitus) déclenche une douleur vive à la face postérieure de la cuisse.