Accouchement normal en présentation du sommet
L'interne ou la sage-femme doivent être capables :
• de reconnaître une présentation du sommet en précisant sa variété de position ;
• de faire le diagnostic d'engagement ;
• d'expliquer le mécanisme de la descente et de la rotation de la tête dans la présentation du sommet ;
• d'expliquer le mécanisme du dégagement dans la présentation du sommet ;
• de surveiller le travail et de faire un accouchement en présentation du sommet, et d'être capable de décider de la nécessité de faire une épisiotomie ou non.
La présentation du sommet est la présentation la plus favorable et la plus fréquente (95 % des accouchements). Nous décrirons donc aussi dans ce chapitre la conduite du travail et de l'accouchement eutociques.
Éléments de la définition de la présentation du sommet
Le sommet est la présentation de la tête fléchie (figure 4.1)
a. Sommet bien fléchi. b. Sommet mal fléchi. D'après Vokaer R. et al. Traité d'obstétrique (tome II). Paris : Masson ; 1983.
La partie du fœtus qui se présente la première au détroit supérieur pour pénétrer dans le détroit moyen lorsque débute l'accouchement est le pôle céphalique ; au moment où celui-ci prend contact avec le détroit supérieur, la tête fœtale se fléchit sur le tronc de telle sorte que le menton vient au contact du tronc : c'est la présentation du sommet. Parfois, cette flexion est moins importante, le sommet restant la partie de la présentation plongeant vers le détroit moyen : il s'agit toujours d'une présentation du sommet mais mal fléchie.
L'occiput est le repère de la présentation
C'est sa partie la plus déclive, facilement repérable par la fontanelle postérieure (ou lambda), formée par les sutures interpariétales et inter-pariéto-occipitales. En fonction de ce que l'occiput se trouve en avant vers l'éminence iliopectinée, ou en arrière vers le sinus sacro-iliaque, quatre variétés de position sont possibles :
■ les variétés antérieures (planche 4.1) les plus fréquentes (60 % des accouchements) se divisent en occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA), très fréquente (57 %), et occipito-iliaque droite antérieure (OIDA), très rare ;
Planche 4.1
Variétés de présentation du sommet
Occipito-iliaque gauche antérieure (OIGA)
Occipito-iliaque droite antérieure (OIDA)
Occipito-iliaque droite postérieure (OIDP)
Occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP)
■ les variétés postérieures (planche 4.1) se décomposent en occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) (33 %) et occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP), plus rare (6 %).
Diamètres de la tête fœtale
Sous la force des contractions utérines, la tête fœtale franchit les obstacles représentés par le bassin et le plancher musculoaponévrotique pelvien maternels, en présentant ses plus petits diamètres :
■ diamètre transversal : bipariétal mesurant 9,5 cm :
■ diamètre antéropostérieur surtout : sous-occipito-bregmatique, allant de la base de l'occipital à la grande fontanelle et mesurant également 9,5 cm ; dans la présenation du sommet mal fléchie, il s'agit du diamètre sous-occipito-frontal (10,5 à 11 cm) (figure 4.2).
a. Diamètre sous-occipito-bregmatique. b. Diamètre bipariétal. c. Face supérieure. d. Face postérieure.
C'est donc une présentation eutocique.
Diagnostic de la présentation du sommet
Il repose sur l'examen abdominal et le toucher vaginal.
Palper abdominal (planche 4.2)
Il permet de constater que :
Planche 4.2
Manœuvre de Léopold pour le diagnostic de la position fœtale
1. Palpation du pôle supérieur.
2. Détermination du pôle inférieur.
3. Le sommet est mobilisable alors que le siège bouge avec le corps fœtal.
4. Repérage du front et de l'occiput.
■ la présentation est longitudinale, formant un ovoïde à grand axe vertical et à grosse extrémité supérieure ;
■ le pôle céphalique est à la partie basse de l'utérus. On le repère en plaçant les deux mains de part et d'autre de la présentation, en plongeant vers l'excavation pelvienne et en déprimant le segment inférieur. Il est rond, dur et régulier ;
■ le siège est dans la région fundique de l'utérus plus mou, mal défini, plus gros, et ses contours sont irréguliers.
Le plan du dos est repéré en s'aidant de la manœuvre de Budin : la main gauche appuie sur le fond utérin de haut en bas, ce qui accentue la saillie du plan du dos grâce à la flexion générale du corps du fœtus. La main droite repère alors facilement le plan du dos plus dur que la paroi utérine. Ce plan se continue en haut avec le siège. En bas, il est séparé de la tête par une dépression : le sillon du cou surmonté de la saillie acromiale. Certains utilisent la distance de celle-ci au bord supérieur de la symphyse comme un élément du diagnostic d'engagement. Elle est de moins de 7 cm (4 travers de doigts), lorsque la tête est engagée.
Dans les variétés antérieures, le dos est largement accessible au palper. Dans les variétés postérieures, les doigts ne perçoivent que son bord latéral (planche 4.2).
Le foyer des bruits du cœur est perçu du côté du plan du dos, au-dessous de l'ombilic maternel, assez proche de la ligne médiane dans les variétés antérieures, plus en dehors dans les variétés postérieures.
Toucher vaginal
Il permet :
■ de confirmer le diagnostic de présentation par la perception de la tête dure et ronde ;
■ d'observer l'effacement, la dilatation du col et l'intégrité de la poche des eaux ;
■ lorsque la dilatation cervicale le permet, de repérer la fontanelle postérieure qui sert de repère et se trouve en avant (OIGA ou OIDA) ou en arrière (OIDP, OIGP), et d'apprécier le degré de flexion de la tête : plus la fontanelle postérieure est proche du centre du bassin, plus la présentation est fléchie ;
■ d'apprécier la hauteur de la présentation, haute et mobile, ou au contraire fixée, voire engagée.
Difficultés du diagnostic
Elles sont rares sauf si l'utérus en travail se relâche mal et s'il existe une bosse sérosanguine ou si la patiente est obèse ou peu coopérante.
L'échographie peut alors être utile, montrant le pôle céphalique. Le repérage des orbites permet de préciser le type de présentation postérieure (OIDP, OIGP). Si les orbites ne sont pas vues, il s'agit d'une présentation antérieure [29]. De même, en mesurant la distance périnée-présentation fœtale, on peut dire que si cette distance est inférieure à 60 mm, la présentation est engagée avec une valeur prédictive positive de 95,6 % [23].
Le tableau 4.1 résume les éléments de diagnostic clinique.
Tableau 4.1
Éléments du diagnostic de présentation du sommet.
| Variétés antérieures | Variétés postérieures | |
| Occiput | Vers l'avant | Vers l'arrière |
| Front | Vers l'arrière | Vers l'avant |
| Plan du dos | Bien perçu | Mal perçu |
| Sillon du cou | Bien perçu | Mal perçu |
| Bruits du cœur | Proche ligne médiane sous l'ombilic maternel | Sous l'ombilic assez externe par rapport à la ligne médiane |
| Toucher vaginal | OIDA ou OIGA | OIDP ou OIGP |
Accouchement en présentation du sommet – variétés antérieures
La présentation en OIGA est la présentation la plus fréquente.
La situation de la tête en OIDA ne sera pas décrite car elle est rare et ne présente pas de particularité.
Le mobile fœtal franchit chacun des trois étages du bassin (planche 4.3 et 
vidéo 1) en s'adaptant et en s'orientant de la façon la plus favorable. À chacun des trois étages correspond un temps de l'accouchement :
Planche 4.3
Mécanisme de l'accouchement dans la présentation du sommet, variétés antérieures
Vidéo 1
■ l'engagement est la traversée du détroit supérieur. C'est le temps le plus important, aboutissement plus ou moins prolongé de la période du travail ;
■ la descente et la rotation (intrapelviennes) : c'est la traversée du détroit moyen ;
■ le dégagement (ou expulsion) qui correspond à la traversée du détroit inférieur osseux et musculaire (planche 4.3).
Engagement au détroit supérieur
Mécanique obstétricale
L'engagement de la tête est précédé de deux phénomènes préparatoires : l'orientation et l'amoindrissement qui constituent l'accommodation fœtopelvienne au détroit supérieur.
Les phénomènes mécaniques sont eux-mêmes influencés par l'organisation fonctionnelle de la parturiente vidéo 29.
Vidéo 29
Orientation
Le plus grand diamètre du crâne fœtal s'oriente dans l'un des grands axes du bassin qui mesure 12 cm (figure 4.3).
L'occiput est le plus souvent en avant ; sa courbure arrondie s'adapte bien à l'arc antérieur du bassin.
Le bassin étant le plus souvent symétrique, le diamètre d'engagement est déterminé par la place du tronc fœtal qui se loge plus facilement à gauche qu'à droite où se trouve le foie, d'où probablement la plus grande fréquence des présentations en OIGA (60 % des présentations du sommet) et la rareté des OIDA.
Amoindrissement
La présentation s'oriente mais aussi réduit au minimum ses dimensions par :
■ la possibilité de chevauchement des os du crâne, l'écaille occipitale glissant sous les pariétaux ;
■ mais surtout une flexion de la tête sur le tronc : le diamètre occipitofrontal (en position indifférente) devient le diamètre sous-occipito-bregmatique (sommet bien fléchi) (figure 4.4) ne mesurant que 9,5 cm et devenant identique au diamètre transversal, le bipariétal. Cette flexion, dans les variétés antérieures, est due à l'appui du front sur la margelle postérieure du bassin (plus haute que la symphyse pubienne, à laquelle correspond l'occiput fœtal) (figure 4.5). L'engagement se produit de façon synclite ;
1 et 3 : position indifférente ; 2 et 4 : flexion ; 5 : accommodation et ampliation du segment inférieur. D'après Vokaer R. et al. Traité d'obstétrique (tome II). Paris : Masson ; 1983.
■ une flexion latérale qui est à l'origine d'un asynclitisme : l'axe de la suture médiane ne correspond plus au diamètre oblique d'engagement mais est reporté soit vers l'avant, soit vers l'arrière, par un mouvement de bascule latérale. La poussée utérine engage une bosse pariétale puis l'autre (planche 4.4).
Planche 4.4
Synclitisme et asynclitisme
La présentation, orientée et présentant des diamètres facilement acceptables par le détroit supérieur, permet alors l'engagement.
Engagement
Le diamètre sous-occipito-bregmatique (9,5 cm) se superpose à l'un des deux diamètres obliques du bassin (12 cm), le diamètre bipariétal s'orientant dans l'autre diamètre oblique. La région frontale de la tête fœtale se loge dans l'un des sinus sacro-iliaques, alors que sa partie la plus large, la région occipitale, correspond à la partie la plus large du détroit supérieur.
Clinique (planche 4.5)
Avant l'engagement
Planche 4.5
■ À la palpation abdominale, on perçoit bien l'occiput ; le front reste à distance du bord supérieur de la symphyse, la tête est mobile, et la saillie acromiale de l'épaule antérieure est située à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse.
■ Au toucher vaginal, l'excavation est vide, la tête est haute, parfois mobile.
Lorsque la tête est engagée
■ À la palpation abdominale, on ne sent plus l'occiput, le moignon de l'épaule est à moins de trois travers de doigt de la symphyse.
■ Au toucher vaginal, lorsque les deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la deuxième pièce sacrée sont arrêtés par la présentation, on dit que la tête est engagée (signe de Farabeuf). Le point le plus bas de la tête est au niveau du plan des épines sciatiques (niveau 0). On peut alors mesurer la descente de la tête en centimètres à partir de cette ligne (planche 4.5).
Le toucher vaginal permet aussi d'apprécier l'évolution de la présentation. Par la palpation de la suture sagittale médiane et des sutures inter-pariéto-occipitales, il précise :
■ l'orientation et détermine ainsi les variétés de position de la présentation selon la position de l'occiput par rapport au bassin maternel : OIGA (la plus fréquente, environ 60 % des cas) ou, rarement, OIDA (planche 4.1) ;
■ la flexion : la présentation est bien fléchie et synclite lorsque la petite fontanelle est au centre du détroit supérieur et la suture sagittale superposable à l'un des deux axes obliques du détroit supérieur (voir figure 4.4 et vidéo 2). La grande fontanelle n'est pas perçue : moins la présentation est bien fléchie et plus la petite fontanelle se rapproche de l'éminence iliopectinée correspondante.
Vidéo 2
S'il existe un asynclitisme, celui-ci est dit :
■ antérieur : engagement de la bosse pariétale antérieure (planche 4.4) ;
■ postérieur, le plus souvent, si celle-ci est au contraire proche du pubis : engagement de la bosse pariétale postérieure (planche 4.4).
La flexion est fixée lorsqu'elle est non mobilisable au palper abdominal et non refoulable au toucher vaginal. Elle est dite engagée lorsque l'on ne peut plus passer deux doigts entre le sommet et la concavité sacrée (signe de Farabeuf) ou encore lorsque l'on bute largement sur le sommet, les doigts passant au bord inférieur du pubis et étant introduits selon un plan parallèle à celui du détroit supérieur.
Descente et rotation au détroit moyen
Mécanique obstétricale
La présentation rencontre dans l'excavation pelvienne des diamètres largement suffisants lui permettant de descendre au contact du plancher pelvien qui détermine sa rotation.
Descente (planche 4.3, figure 4.6)
vidéo 1 ).a. Engagement synclite et descente. b. Asynclitisme postérieur au moment de l'engagement. c. Asynclitisme antérieur. D'après Vokaer R. et al. Traité d'obstétrique (tome II). Paris : Masson ; 1983.
La présentation progresse selon l'axe d'engagement (oblique gauche surtout). Sa direction évolue progressivement au cours de la descente, passant de l'axe ombilicococcygien du détroit supérieur à un axe horizontal par un mouvement de pivot autour de la symphyse pubienne.
Rotation (planche 4.3, figures 4.7 et 4.8)
1. Engagement de la tête fléchie OIGA.
2. Rotation et descente de la tête dans l'excavation.
3. Descente de la tête. Après rotation le front suit la concavité sacrée.
La présentation rencontre le puissant muscle releveur de l'anus au contact duquel se fait la rotation. Cette rotation fait toujours correspondre l'axe antéropostérieur de la tête, c'est-à-dire le diamètre sous-occipito-bregmatique, et l'axe antéropostérieur du détroit inférieur, donc selon l'axe de la boutonnière musculaire périnéale et de l'orifice vulvaire. Une rotation de 45°, quasi constante vers l'avant, amène l'occiput sous la symphyse pubienne. C'est la position occipitopubienne (OP). La rotation peut être tardive et faire suite à la descente, ou lui être synchrone, se produisant plus ou moins haut dans l'excavation pelvienne.
Clinique
Le toucher vaginal suit la descente par la position du sommet par rapport aux épines sciatiques et au périnée.
Il suit également la rotation par la position des sutures et de la petite fontanelle, s'assurant que la rotation de l'occiput se fait vers l'avant, habituellement au niveau de la partie moyenne et surtout de la partie basse de l'excavation. Il arrive qu'au niveau de l'excavation on constate un certain degré de déflexion de la tête (celle-ci ayant une mobilité plus grande à ce niveau) pouvant ralentir la descente et retarder la rotation.
La présentation entre alors dans le bassin « mou » pour permettre le dégagement.
Dégagement et expulsion au détroit inférieur vidéo 1
À ce niveau, la tête fœtale puis le reste du corps sont expulsés hors des voies génitales.
Mécanique obstétricale
Expulsion de la tête
La présentation bien fléchie et orientée selon l'axe antéropostérieur (pubococcygien) du détroit inférieur franchit le plan du détroit inférieur. L'expulsion proprement dite commence et comporte plusieurs étapes.
Les efforts de poussée
Les efforts de poussée volontaires de la femme se font si possibles à glotte fermée. Ils associent la contraction des muscles abdominaux et du diaphragme aux contractions utérines pour propulser la tête fœtale sur le périnée vidéo 29.
Ampliation périnéale (figures 4.9 et 4.10)
vidéo 1.
a. Fixation de l'occiput sous la symphyse. b. Déflexion de la tête sur la symphyse, ampliation du périnée. c. Dégagement de la tête. d. Rotation de restitution de la tête pour permettre le dégagement de l'épaule.
Sous la poussée des contractions utérines et des efforts expulsifs, la présentation refoule le coccyx vers l'arrière et les fibres musculoaponévrotiques périnéales.
La fourchette vulvaire est repoussée en haut et en avant, l'orifice vulvaire tend à devenir horizontal.
La mise en tension du faisceau interne (figure 4.9) du releveur de l'anus ouvre l'orifice anal.
Dégagement de la tête
Grâce à la flexion de la tête, la région sous-occipitale de celle-ci se cale sous la symphyse pubienne ; la tête se défléchit ensuite progressivement autour du pivot formé par le bord inférieur de la symphyse pubienne, ampliant au maximum le périnée postérieur, décrivant ainsi une courbe. Son axe d'expulsion devient presque vertical.
Les différentes parties de la tête se dégagent successivement de l'occiput à la face en dernier lieu (figure 4.11).
vidéo 1 .a. Tête au détroit inférieur. b. Début de la flexion et ampliation périnéale. c. Le diamètre sous-occipito-bregmatique est à la vulve. d. Tête dégagée. D'après Vokaer R. et al. Traité d'obstétrique (tome II). Paris : Masson ; 1983.
Expulsion du corps fœtal (planche 4.6)
Les autres parties fœtales suivent les mêmes temps, s'engageant à leur tour, descendant et tournant dans l'excavation avant de se dégager habituellement sans difficulté particulière :
Planche 4.6
Expulsion (accouchement normal)
D'après Lansac J, Sentilhes L, Magnin G, Obstétrique pour le praticien, 6e éd. Paris: Elsevier-Masson ; 2013.
■ dégagement des épaules : les épaules s'engagent, lorsque la tête se dégage, dans un diamètre oblique perpendiculaire à celui où s'est engagé le sommet. Les diamètres transversal (biacromial : 12,5 à 13 cm, mais se réduisant facilement à 9,5 cm) et antéropostérieur (sternodorsal : 9 cm) sont tout à fait compatibles avec ceux du détroit supérieur. Au détroit inférieur, les épaules se dégagent de telle sorte que le diamètre biacromial se superpose au diamètre pubococcygien. L'épaule antérieure se dégage la première, puis l'épaule postérieure ;
■ le dégagement du siège ne pose quant à lui aucun problème en raison des dimensions réduites (diamètre bitrochantérien = 9 cm ; pubosacré = 6 cm).
Clinique
Préparation à l'expulsion
Le massage périnéal avec une solution hydrosoluble ou l'application de compresses chaudes sur le périnée au cours du travail pourrait diminuer le taux de déchirures du troisième et quatrième degrés [1].
Toilette périnéale
Le rasage de la vulve est déconseillé car il entraîne de multiples escoriations cutanées, des brûlures et ne protège pas contre les infections maternelles ou fœtales. Le plus simple est de couper au ciseau les poils les plus longs. Il n'y a pas lieu non plus de pratiquer un lavement ou une irrigation vaginale à la chlorhéxidine [6].
La femme est installée en position obstétricale, les fesses au ras du bord de la table ou dans la position choisie (plus loin).
La présentation doit être engagée et son niveau connu : partie haute, moyenne ou basse. Il faut en principe que la présentation descende et soit dans la partie moyenne ou basse pour démarrer les efforts expulsifs. Des anomalies du rythme cardiaque fœtal peuvent faire débuter les efforts expulsifs plus précocement.
Les efforts expulsifs, synchrones, des contractions utérines doivent être dirigés et débutés quand la femme a envie de pousser :
■ soit avec la technique à glotte fermée en inspiration bloquée (réalisant la classique séquence : inspirez, bloquez, poussez) ;
■ soit par une poussée soufflante ou naturelle permettant une poussée efficace, non traumatisante pour la mère et plus douce pour l'enfant. Après inspiration, l'expiration est freinée, la contraction des muscles abdominaux refoule le diaphragme vers le haut, le bassin bascule, l'enfant est bien dans le bon axe de dégagement, et le périnée se distend.
La technique à glotte fermée permet de diminuer la durée moyenne de l'expulsion de 18 minutes en moyenne sans cependant présenter d'autres bénéfices maternels ou néonatal [20].
Le matériel nécessaire pour l'accouchement (tableau 4.2) doit être préparé et vérifié. L'asepsie doit être observée au cours des différents gestes. L'opérateur est muni de gants stériles, d'un bonnet et d'un masque, la vulve est badigeonnée avec un antiseptique non alcoolique (Bétadine® gynécologique, Hibitane®, Cétavlon®) et isolée par quatre champs stériles.
Tableau 4.2
Matériel nécessaire pour l'accouchement.
Quatre champs stériles ou un champ botté
Quatre pinces de Kocher
Une paire de bons ciseaux droits
Un clamp de Barr
Des compresses stériles
Un produit antiseptique pour badigeonner (Bétadine®, Hibitane®, Cétavlon® aqueux)
Deux paires de gants
Une sonde urinaire à usage unique
Des seringues et aiguilles à usage unique
Matériel pour réparer une épisiotomie ou une petite déchirure, y compris des pinces hémostatiques
Xylocaïne® 1 %
Une pince à disséquer à griffe
Un porte-aiguille
Vicryl® 0 ou 00 à résorption rapide pour la peau
La vessie doit au préalable avoir été vidée par miction spontanée, sinon par sondage vésical, car une vessie pleine constitue un obstacle à la descente de la tête.
Dégagement de la tête
Il faut contrôler au doigt que, en avant, le sous-occiput s'est calé sous la symphyse pubienne ; la déflexion doit alors être contrôlée, une main posée à plat sur le sommet évitant une expulsion trop brutale, l'autre accrochant le menton en arrière de l'anus (manœuvre de Ritgen). Cet appui est protégé par l'interposition d'une compresse et défléchit la tête vers le haut ; lors de cette manœuvre, les efforts expulsifs doivent être interrompus.
Latéralement, les bosses pariétales apparaissent, le périnée se déplisse seul ou en l'abaissant prudemment entre pouce et index, faisant apparaître successivement le front, les yeux, le nez, la bouche et le menton. L'expulsion de la tête nécessite parfois une épisiotomie (voir Chapitre 30) lorsqu'il existe un risque périnéal. Ce dégagement contrôlé de la tête très pratiqué n'a cependant pas fait la preuve de son efficacité pour la prévention des déchirures du troisième et quatrième degré [20] en comparaison avec l'expulsion spontanée, sans mettre les mains mais nous en conseillons la pratique.
Une fois sortie, la tête subit un mouvement de rotation de restitution, qu'il faut le plus souvent aider en saisissant la tête à deux mains et en amenant l'occiput du côté du dos. Parfois, un circulaire du cordon doit être libéré, voire sectionné, entre deux pinces lorsqu'il est trop serré.
Dégagement des épaules
L'épaule antérieure est progressivement dégagée, en s'aidant volontiers d'un effort expulsif maternel, par une traction dirigée vers le bas ; cette traction est exercée par les deux mains par l'intermédiaire de l'index et du médius, prenant appui uniquement sur des structures osseuses en avant, branches horizontales du maxillaire inférieur et occiput en arrière. La traction est ensuite progressivement portée vers le haut pour dégager l'épaule postérieure ; le périnée s'emplit de nouveau et doit être constamment surveillé alors que les efforts expulsifs sont interdits : c'est le deuxième temps comportant un risque périnéal. Pour limiter ce risque, il est possible de dégager au préalable le bras antérieur, deux doigts étant glissés le long du bras et prenant appui sur toute la face antérieure de celui-ci. Les épaules dégagées, on exerce une traction directement vers soi pour dégager sans difficulté le tronc et les membres. L'enfant est alors posé sur le ventre de sa mère, recouvert d'un champ stérile ; le cordon est coupé entre deux pinces. Les premiers soins peuvent être donnés au nouveau-né avant que la délivrance ne soit effectuée. Il est nécessaire que l'accoucheur ne soit pas seul, une aide est très souvent nécessaire.
Il n'est pas souhaitable qu'en l'absence de souffrance fœtale la durée des efforts expulsifs excède 30 à 45 minutes. Il n'a cependant pas été démontré une augmentation du risque d'asphyxie néonatale avec la durée des efforts expulsifs mais un risque plus élevé d'hémorragies du post-partum (HPP) [18]. Il n'est pas rare, de plus, dans les pays anglo-saxons, où l'on fait pousser les femmes précocement sans attendre la descente de la tête dans l'excavation, que la durée des efforts expulsifs soit de deux heures. Il n'y a pas d'études permettant de définir la durée limite des efforts expulsifs [20].
La délivrance dirigée (5 UI intraveineuses en bolus ou 10 UI en intramusculaire d'ocytocine – Syntocinon®) doit être réalisée systématiquement, après l'extraction du fœtus hors des voies génitales et après avoir vérifié l'absence d'un deuxième fœtus (cas des grossesses multiples) (voir chapitres 6 et 23). L'administration préventive d'utérotoniques est efficace pour réduire l'incidence des HPP et l'oxytocine est le traitement à privilégier (grade A, CNGOF 2014).
Accouchement en présentation du sommet – variétés postérieures
Elles représentent 20 % des présentations du sommet. Elles sont plus rares que les variétés antérieures. Elles se caractérisent par la position postérieure de l'occiput sur l'un des deux diamètres obliques (gauche le plus souvent) du détroit supérieur, définissant les deux variétés de position :
■ occipito-iliaque droite postérieure (OIDP) représentant 30 à 45 % des présentations du sommet ;
■ occipito-iliaque gauche postérieure (OIGP) représentant seulement 6 % environ des présentations du sommet.
La majorité de ces présentations postérieures tourneront en OP mais 5 % ne tourneront pas et se présenteront lors de accouchement en occipitosacré (OS) [20].
Ces présentations ont de nombreuses similitudes avec les variétés antérieures : seules les différences sont développées ici.
Engagement
La flexion est moins marquée, contrairement aux variétés antérieures ; c'est l'occiput (et non le front) qui prend contact avec la margelle postérieure du bassin alors que le front rencontre secondairement la symphyse pubienne plus bas située. En conséquence, au lieu du diamètre sous-occipito-bregmatique (9,5 cm), c'est le diamètre sous-occipito-frontal (10-10,5 cm) qui est confronté au détroit supérieur.
L'accommodation fœtopelvienne est donc moins bonne, responsable :
■ d'une dilatation plus longue ;
■ d'un œdème du col (ralentissant la dilatation) ;
■ d'un engagement plus long, faisant plus souvent intervenir une flexion latérale de la tête (asynclitisme).
Descente
Elle est plus lente. La rotation est également plus difficile (planche 4.7). Elle ne se produit le plus souvent que lorsque la tête prend contact avec le plan des muscles releveurs, donc tardivement. De plus, la rotation vers l'avant (la plus favorable) nécessite une rotation de 135° au lieu de 45° pour les variétés antérieures.
Planche 4.7
Descente et rotation de la tête dans l'accouchement du sommet
Il n'est, en conséquence, guère surprenant de constater fréquemment une bosse sérosanguine dont le volume reflète le degré plus ou moins important de dystocie.
Dégagement
Il s'effectue le plus souvent en OP dans plus de 95 % des cas et ne présente alors aucune particularité. Parfois, la présentation se dégage en OS vidéo 3 , une rotation de 45° vers l'arrière ayant amené l'occiput contre le sacrum. Le front est au contact de la symphyse pubienne, l'occiput balayant la face antérieure du sacrum et le périnée. Le dégagement se fait non pas par une déflexion, mais au contraire par une flexion de la tête. Il a deux conséquences importantes :
■ un risque périnéal : lorsque l'occiput se dégage, c'est le diamètre fronto-occipital (12 cm) qui franchit l'orifice vulvaire. L'ampliation importante du périnée droit est plus dangereuse pour le périnée (figure 4.12) ;
vidéo 3 .a. Le front arrive sous la symphyse. b. Flexion de la tête, le sous-occiput parcourt le périnée d'arrière en avant. c. Déflexion de la tête autour de la commissure postérieure de la vulve. D'après Merger R, Levy J, Melchior J, Précis d'obstétrique, 6e éd. Paris : Masson ; 2001.
■ un risque fœtal : le dégagement est plus traumatisant pour l'enfant, faisant intervenir des forces et des pressions sur la tête plus importantes. L'épisiotomie, voire l'extraction instrumentale, peut utilement abréger une expulsion longue et difficile vidéo 4. Cependant en faisant passer le taux d'épisiotomie de 58 à 1,8 %, l'équipe de Besançon n'a pas augmenté le taux de déchirures graves du périnée [34].
Vidéo 4
Rotation manuelle
■ En cas de variété postérieure qui ne tourne pas et dont le travail se prolonge, on essaie d'abord de tourner la tête à la main pour l'amener en OIDA ou en OP et de faire si nécessaire une prise de forceps en OP pour abréger l'expulsion. Le taux de succès de la rotation manuelle est de 90 % [15]. Cette manœuvre permet de diminuer le taux d'extractions instrumentales (15 % au lieu de 28 %) de déchirures périnéales du troisième et du quatrième degré (OR : 0,64) de césariennes (OR : 0,12) d'hémorragies du post-partum (OR : 0,78) [19, 32]. La technique de la rotation manuelle est décrite au chapitre 29).
■ Si l'on n'y parvient pas, il faut faire une prise de forceps en OIDP et une extraction en OS après une large épisiotomie, moins délabrante que les grandes rotations vers l'avant. Trois pour cent des OIDP accouchent en OS. La ventouse obstétricale peut ici être préférée au forceps car elle est moins délabrante pour les tissus maternels et, de plus, permet dans la majorité des cas une rotation céphalique vers l'avant grâce à la flexion de la tête [28].
Les présentations postérieures persistantes (5 %) sont associées à un taux plus élevé de liquides teintés, d'acidoses fœtales, de césariennes, d'extractions instrumentales et de déchirures périnéales [11]. Le score d'Apgar des enfants à cinq minutes est cependant identique aux autres présentations [13]. L'utilisation de la péridurale n'augmente pas la fréquence de cette variété de présentation [24].
Conduite pratique de l'accouchement en présentation du sommet
Dans cette présentation eutocique, un certain nombre de questions se posent concernant les bonnes pratiques pour l'accouchement normal qui est un acte physiologique.
La question est donc de savoir si on laisse se dérouler l'accouchement ou si on dirige le travail en utilisant les ocytociques, l'amniotomie, les techniques d'analgésie (Active management of labour) avec l'idée d'accélérer le travail sans augmenter le taux de complications chez l'enfant ou sa mère [30] (Voir chapitre 11).
L'obstétrique balance toujours entre une attitude minimaliste et une médicalisation, attitude actuellement dominante en France. Un groupe pluridisciplinaire d'Amérique du Nord a effectué une revue critique approfondie de la littérature sur les différentes attitudes médicales au moment d'un accouchement normal [15].
Présence d'un tiers
La présence d'un tiers (mari, compagnon, membre de la famille, sage-femme, employée ou stagiaire) diminue la durée moyenne du travail, la consommation d'antalgiques ainsi que le nombre des césariennes. La présence d'un proche est donc souhaitable ; à défaut, un membre de l'équipe doit être présent en permanence [21].
Alimentation
L'ingestion d'aliments solides est habituellement interdite aux femmes en travail en raison du risque de vomissements et de complications anesthésiques (syndrome de Mendelson). Les sociétés américaines et européenne d'anesthésie recommande actuellement les liquides clairs à volonté (eau, jus de fruits, thé, etc.) [6].
Déambulation au cours du travail
Chez certains peuples, la femme en travail reste debout, immobile ou marchant, voire se tient accroupie ou à genoux. Le groupe de Smith [33] recommande de laisser la femme choisir sa position et en changer à son gré pendant la durée du travail. Ils suggèrent d'encourager la femme à « essayer » diverses positions pour tenter d'améliorer son confort. Ces postures sont à la fois un instrument de confort mais aussi une aide à la mécanique de l'accouchement : aide à la rotation vers l'avant des variétés postérieures, aide à la flexion de la tête fœtale, aide à la symétrie, aide à l'engagement dans le bassin, etc. Si le fœtus n'est pas mobile dans le bassin, c'est le bassin maternel qui sera mobilisé autour du fœtus. Certaines postures peuvent surprendre par leur originalité (étirement, suspension, asymétrie, quatre-pattes, etc.). Si la patiente souhaite toujours rester dans la même position, son choix doit être respecté.
Si, au cours du travail, elle trouve sa « position idéale », rien n'empêche alors que l'expulsion se fasse dans cette position : sur le côté, assise sur le tabouret ou la chaise d'accouchement, accroupie, en suspension, à quatre-pattes, etc. Le retour à la position gynécologique est de rigueur en cas d'extraction instrumentale.
Plusieurs études randomisées ont montré que la déambulation pendant la phase active de la dilatation n'entraîne ni bénéfice ni conséquence délétère. On peut donc autoriser les femmes à déambuler pendant le travail si elles le souhaitent [8, 20]. D'autres préfèrent se relaxer dans une baignoire prévue à cet effet, utilisable avant la rupture de la poche des eaux. L'immersion dans l'eau réduit le recours à l'analgésie quelle qu'elle soit (OR : 0,82) mais ne change pas le taux de césariennes, de déchirures périnéales ou l'état de l'enfant [12].
Lutte contre la douleur
Le changement de position et la déambulation en sont un moyen. Dans certaines maternités, des salles de travail ont été adaptées, et des ballons permettent de trouver les positions les moins douloureuses. Surtout entre les contractions, quand l'utérus se relâche, il faut se détendre, respirer lentement, essayer de dormir. Certaines mères écoutent de la musique que le couple a choisie, aidant la détente. Bien des femmes préparées préféreront les techniques de relaxation, le yoga, la sophrologie, l'acupuncture, les injections d'eau stérile, l'aromathérapie. Ces méthodes n'ont pas montré une efficacité démontrée scientifiquement [20]. Il est donc souhaitable de laisser les femmes en décider et de ne rien imposer en dehors d'indications médicales.
De nombreuses techniques d'analgésie obstétricale sont disponibles et peuvent convenir à des femmes différentes (voir chapitre 12). Certes, l'anesthésie péridurale est la plus efficace et la plus répandue en France (75 % des naissances), mais elle n'est pas la seule.
Accélération du travail
L'amniotomie
En France, 51 % des femmes en travail spontané ont une amniotomie en cours de travail [7]. L'amniotomie précoce (< 6 cm) réduit la durée du travail, la consommation d'ocytociques et les douleurs du travail, et améliore les scores d'Apgar à cinq minutes [9]. Cependant, elle est associée à une augmentation des taux horaires de bradycardie fœtale, précoce, tardive, variable ou sévère. La fréquence des césariennes n'est pas diminuée, et est même augmentée pour certains (OR : 2,3) [14]. Si le travail évolue bien (dilatation de 1 à 1,5 cm/h), il n'y a aucun argument scientifique pour réaliser systématiquement une amniotomie [20, 21].
Ocytociques
En France, 71 % des femmes reçoivent des ocytociques en cours de travail [7]. Pourtant, leur utilisation est associée à une augmentation du risque d'hémorragie du post-partum avec un effet dose-dépendant et un surrisque d'hémorragie grave, même avec des doses modérées d'ocytocine [5], ainsi qu'un risque d'hyperstimulation utérine avec risque d'hypoxie fœtale et de césarienne [31]. Les ocytociques ne doivent donc pas être employés de façon systématique et l'être uniquement sur indication médicale : hypocinésie de fréquence ou d'intensité associée à une stagnation de la dilatation (dilatation inférieure à 1,2 cm/h chez la nullipare et à 1,5 chez la multipare), ou une non-descente de la tête après une heure à dilatation complète [20].
Si le travail fonctionne bien, on peut se contenter de n'utiliser les ocytociques que dans le cadre de la délivrance dirigée (voir chapitre 6).
Position de la mère lors de l'accouchement
La position de la femme pour l'accouchement est largement influencée par les normes culturelles ou sociales. Dans les sociétés non européennes, les positions accroupies, à genoux, sont utilisées. Dans les pays occidentaux, la position couchée ne s'est répandue qu'au XXe siècle pour des raisons de surveillance du périnée. Pour l'accouchement, la position sur le dos n'est pas la seule qui permette une bonne surveillance du périnée : on peut proposer la position en décubitus latéral, cuisses fléchies, la position assise dans un fauteuil spécialement conçu ou accroupie si on utilise une table adaptée [26]. Il n'est pas démontré que ces postures améliorent le taux d'accouchement par voie basse. La position à quatre-pattes est peu utilisée en France car difficile à obtenir sous péridurale, elle rend difficile l'enregistrement du RCF et est peu confortable pour la femme et culturellement mal acceptée [20].
Épisiotomie
Là encore, l'intérêt de l'épisiotomie n'a jamais été démontré pour diminuer le risque de déchirure périnéale ou de prolapsus (voir chapitre 30). Il n'y a donc aucune indication à faire une épisiotomie systématique ; celle-ci n'est utile que lorsqu'un accouchement très rapide est nécessaire ou qu'il y a un risque majeur de déchirure.
En définitive, il faut savoir respecter la physiologie d'un accouchement normal, laisser une certaine liberté de choix aux parturientes et les accompagner avec discrétion mais chaleureusement.
Antibioprohylaxie
Si les prélèvements vaginaux à la recherche du streptocoque B faits entre 34 et 38 SA ont été positifs, il faut faire une injection de pénicilline G en tout début de travail (5 millions d'UI puis 2,5 millions d'UI toutes les 4 h jusqu'à l'expulsion) ou d'amoxicilline en intraveineux (2 g puis 1 g toutes les 4 h). Il en sera de même si l'on a découvert du streptocoque B dans les urines en cours de grossesse ou en cas d'antécédents d'infection néonatale à streptocoque β. En cas d'allergie à la pénicilline, l'érythromycine ou une céphalosporine seront utilisées.
En l'absence de prélèvement, une antibioprophylaxie doit être administrée en cas de prématurité, de rupture des membranes supérieure à 12 heures ou de température maternelle supérieure à 38 °C [3].
Clampage du cordon : précoce ou tardif ?
On appelle clampage précoce du cordon le clampage dans les 10 à 20 secondes après la naissance, et clampage tardif le clampage qui survient dans les deux ou trois minutes qui suivent la naissance ou lorsque les battements pulsatiles du cordon cessent [4, 10, 27].
Effets sur le fœtus
Dans la littérature, il est admis que le clampage immédiat du cordon prive l'enfant de 10 à 80 ml de sang et de 20 à 30 mg/kg de fer [4–27]. Cependant, le volume de cette transfusion dépend de la position du fœtus par rapport au niveau du placenta, du moment où le placenta se décolle de l'utérus, de la pratique ou non de la délivrance dirigée et du délai avant le clampage.
Aucun essai randomisé n'a évalué l'effet de la gravidité sur la transfusion de sang placentaire [2].
Chez le prématuré, il est démontré que le clampage au-delà de 30 secondes augmente significativement le taux de l'hématocrite à la naissance, diminue le nombre des nouveau-nés transfusés pour anémie, diminue le nombre des culots globulaires transfusés, diminue le nombre d'hémorragies intraventriculaires [25].
Chez le nouveau-né de poids normal à terme, le bénéfice n'est pas clair.
Une revue systématique et une méta-analyse de 15 essais contrôlés (1 912 nouveau-nés) [16] conclut que le clampage plus de deux minutes après la naissance augmente le taux de ferritine et diminue le risque d'anémie (RR : 0,53) avec une augmentation de la polycythémie asymptomatique. La Cochrane, sur le même sujet, a inclus 11 essais portant sur 2 989 enfants et retrouve une augmentation du taux d'hémoglobine et de ferritine dans le groupe clampage tardif [22]. Elle observe aussi une augmentation significative du nombre d'enfants qui font un ictère et ont besoin d'une photothérapie. En cas de prélèvement de sang de cordon en vue du don et de cryoconservation, le RCOG conseille d'informer des couples des avantages et inconvénients des deux méthodes de clampage.
Dans les recommandations faites avec l'Agence de biomédecine pour le prélèvement du sang au cordon, le CNGOF et le CNSF avait recommandé de ne pas modifier le déroulement de l'accouchement et de clamper le cordon environ une minute après la naissance. Il n'a pas été recommandé de mettre l'enfant 20 cm au-dessous du placenta pendant 30 secondes, ce qui n'est pas fait dans la pratique obstétricale française. Cependant, dans certaines maternités faisant le prélèvement de sang de cordon pour les banques, l'enfant, dès la naissance, est mis sur une table située sous les fesses de la femme, et donc au-dessous du niveau du placenta. L'enfant y reçoit les premiers soins et le cordon est clampé après une minute environ, puis présenté à la maman. Le prélèvement de sang de cordon est fait ensuite. Dans d'autres maternité, l'avis de la femme sur le temps du clampage est respecté sans que la qualité du prélèvement en soit altérée.
Conclusion
L'accouchement en présentation du sommet est simple, physiologique. La patiente doit être bien entourée, bien installée et bénéficier d'une analgésie adaptée pour bien coopérer. La sage-femme, l'interne ou le médecin doivent la rassurer, bien évaluer le type de présentation, la variété de position, sa hauteur et son engagement pour la faire pousser au bon moment. Ils doivent bien connaître la mécanique de l'expulsion pour guider les efforts de poussée de façon à éviter une épisiotomie inutile, mais aussi à protéger son périnée d'une déchirure complète ou compliquée. Le recours à l'extraction instrumentale doit respecter les indications médicales.
Avant de faire son « premier accouchement, « il est recommandé d'aller en salle de travaux pratiques pour faire sur mannequin plusieurs accouchements simulés. On trouvera ci-après une grille permettant à l'étudiant médecin ou maïeuticien de s'évaluer et de progresser.